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  <title>锐读会公开课《后牙二类洞-树脂直接修复的CBT技术及分段CBT技术》笔记 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>2020.3.17<br>主讲：周锐老师<br>看的回放。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/022/01.png"><br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/022/01.png"><br>后牙洞型综述<br>一类洞，二类洞，五类洞<br>第一部分：后牙邻面的作用及解剖分析<br>1.邻面的作用<br>a.牙体组织的生理保护<br>b.保护下面的牙周组织<br>c.咀嚼负荷在牙弓之间传递转移<br>2.邻面的解剖分析检查<br>a.邻面延颊-腭/舌侧方向弯曲<br>b.邻面龈-牙合方向弯曲<br>c.X片检查。<br>第二部分：二类洞直接修复的临床现状及制备流程<br>第一节 二类洞直接修复的临床现状<br>a.后牙二类洞是较常见的后牙洞型<br>b.修复结果可以预测<br>c.目前认为选择性酸蚀和全酸蚀是可靠的<br>第二节 二类洞预备工具的选择<br>金刚砂车针，钨钢车针等<br>第三节 隧道、窄槽还是去除边缘嵴<br>1.隧道技术的定义和初衷<br>a.定义：从牙合向进入邻面的龋损区域必须保留边缘嵴完整<br>b.隧道技术的初衷：保留边缘嵴<br>2.隧道技术的远期循证和结构<br>a.远期循证：6年存留率50%<br>b.常见失败：折断和继发龋<br>c.总结：有很多不可预测性<br>3.隧道技术的缺陷<br>a.“盲目”的通道中无法彻底清除龋损（斜行入路）<br>b.无法分清合适窝洞冠方边缘的釉牙本质界（是否有悬釉）<br>c.通过咬合面斜行入路损伤健康牙体组织<br>d.粘接、修复过程难以实现可视化。<br>4.窄槽窝洞定义、适应症及要求<br>a.定义：通过邻牙开放的窝洞清除邻面龋损保留完整边缘嵴的盒状洞型。<br>b.适应症：受邻牙邻面龋损波及为破坏边缘嵴的情况。<br>c.要求：清除龋损后窝洞冠方边缘到边缘嵴的距离满足1.5mm<br>d.窝洞冠方边缘到边缘嵴厚度小于1.5mm应去除边缘嵴。<br>5.去除边缘嵴<br>传统做法<br>第四节 二类洞的预备流程<br>1.区域隔离<br>a.夹子建议放置远中牙位<br>b.4-7个牙位或区域隔离<br>2.区域清洁<br>a.甘氨酸盐或碳酸氢钠喷砂清洁。<br>b.清洁后更好的评估龋坏范围<br>c.也可使用毛刷+氯己定浮石混合物<br>3.邻牙防护<br>Interguard成型片<br>a.无龈外展隙<br>b.破坏小的邻面龋<br>Fender Wedge间隙楔<br>a.有龈外展隙并接近龈缘<br>b.二类洞压迫龈缘向下<br>4.入洞及扩大（釉质层）<br>a.选择小直径圆头柱状车针边缘嵴内侧入洞<br>b.进针深度约1-1.5mm（穿透悬釉敞开窝洞）<br>c.范围做2-3mm扩展（先颊舌向后近远中）<br>d.根据龋坏范围可换大直径车针扩大<br>5.去净腐质（牙本质）<br>a.工具-钨钢球钻<br>b.直径尽量大（好控制）——根据洞型<br>c.转速3000-5000转/分有水（电马达）<br>d.工作范围：牙本质（不碰釉质）<br>6.咬合面修整（釉质）<br>a.目的：洞壁悬釉（去腐后再次成形）<br>b.工具：（柱形车针垂直咬合面）<br>c.20000转/分有水（头部到釉牙本质界）<br>d.本质倒凹（不做修整）<br>7.邻面颊舌壁修整（釉质）<br>目的：去除邻面颊舌壁的悬釉<br>a.非敞开洞型<br>1)注意防护邻牙<br>2)提拉式清除<br>3)20000转/分<br>火焰状车针<br>b.敞开洞型<br>1)可以使用往返单面车针（昂贵）<br>2)也可使用单面碟片（推荐）<br>3)也可使用超声工具（昂贵）<br>8.龈壁修整（釉质）<br>a.目的：<br>1)去悬釉并利于成型片放入<br>2)有利于粘接剂的湿润性<br>3)使树脂材料良好的贴合<br>4)有利于形成正确的突度<br>b.方法：<br>1)工具——肩台车针<br>2)转速20000-40000转/分<br>3)不加过大压力<br>4)颊舌向运动<br>9.牙合面洞边缘精修抛光（釉质）<br>a.工具及方法：<br>1)阿肯色石和硅胶尖<br>2)阿肯色石平整釉质壁<br>3)硅胶尖抛光釉质壁<br>b.边缘的形式<br>1)对接式边缘（无斜面）<br>2)根据釉柱排列<br>3)考虑咬合时的抗力<br>c.抛光的原理<br>1)去除无支持的釉柱减少聚合时的破裂<br>2)减少边缘着色和继发龋<br>3)光滑的釉质壁避免粘接剂的气泡<br>4)光滑的釉质壁有利于树脂材料的贴合。<br>10.邻面边缘精修抛光（釉质）<br>a.工具：硅胶尖、楔子、凿子、纱条<br>b.方法：凿子平整邻面釉质边缘（硅胶尖无法进入）<br>c.纱条磨除边缘无支持釉柱（楔子可辅助纱条进入）<br>第三部分：二类洞预备中的特殊情况及应对方案<br>第一节 颈部肩台颊舌向修整<br>1.二类洞颈缘肩台颊舌向是否需要修整及修整的方法<br>a.颈部解剖不是直线<br>b.和成型片之间有局部间隙<br>c.颈部边缘过于靠近邻牙<br>d.无法正确放置豆瓣来塑造突度。<br>2.二类洞颈缘肩台颊舌向修整的前提：釉质内小范围<br>第二节 颈部肩台的龈（牙合）向定位<br>1.概述<br>a.始终遵守保守微创的理念<br>b.以优化为目的可能扩大<br>2.龈壁位置的决定因素<br>a.龋坏的位置<br>b.修复过程成型片的放置<br>c.边缘的修整和抛光<br>d.邻接点的建立<br>e.边缘的清洁和检查<br>3.龈壁的理想位置<br>a.外形高点根方<br>b.最好在釉质区<br>c.利于建立龈颌曲度<br>d.利于建立颊舌曲度<br>4.两种特殊情况的龈壁边缘定位<br>a.接触区内的龋损<br>1）去腐净后龈壁在接触区无法放片<br>2）考虑使用分牙器分离放入成型片<br>3）无法分离考虑适当延伸扩展<br>b.无接触的情况<br>1）去腐净后放片无阻碍要考虑接触区位置<br>2）要避免形成台阶悬突及脆弱接触区<br>3）适当根方延伸建立双曲度及够强度接触区<br>第三节 邻面颊舌轴壁与外表面夹角分离及处理方案<br>a.一类是洞壁与外表面夹角约为90度（最为理想）<br>b.二类是洞壁与外表面夹角大于90度（可以接受充填难度加大）<br>c.三类是洞壁与外表面夹角小于90度（不可以需修整）<br>第四节 关于牙尖的覆盖及结构因素分析<br>1.关于牙尖力学的循证<br>a.牙尖独立原则<br>1）1991年提出<br>2）受力牙尖发生形变与相邻牙尖影响不大<br>3）受力牙尖形变与相邻边缘嵴是否存在有关。<br>b.牙尖形变因素<br>1）牙尖形变量与丢失牙体组织量相关<br>2）前磨牙的牙尖形变量：健康牙齿11μm，一类洞16μm，MO-20μm，狭窄MOD-24μm，宽大MOD-32.5μm。<br>3）下颌磨牙的牙尖形变量：健康牙齿1μm，MO-2μm，MOD-3-5μm，根管治疗后牙：MO：7-8μm，MOD：12-17μm<br>2.关于是否覆盖牙尖考虑的结构因素：<br>a.轴壁间牙本质（颊舌侧和近远中轴壁间）<br>b.边缘的完整情况（I，MO，DO，MOD）<br>c.髓室顶（是否根管治疗）<br>d.剩余牙尖的厚度（牙尖顶下方洞底处）<br>3.关于二类洞是否覆盖牙尖考虑的相关因素：<br>a.牙位<br>1）前牙主要承受剪切力<br>2）磨牙主要承受垂直向力<br>3）前磨牙两者兼有<br>b.对颌<br>1）天然牙（看磨耗情况）<br>2）固定修复体或种植体<br>3）活动义齿<br>c.邻接区<br>1）两个接触区<br>2）一个接触区<br>3）无接触区<br>d.V类洞<br>1）病因<br>2）深度<br>3）范围<br>4.关于二类洞是否覆盖牙尖的问题总结：<br>a.轴壁间牙本质丢失越多覆盖的几率越大<br>b.边缘嵴丢失覆盖几率增加<br>c.髓顶缺失不是牙尖覆盖的最重要因素（a,b&gt;c）<br>d.活髓牙二类洞丢失边缘嵴侧牙尖厚度和死髓牙不同。<br>e.颈部存在V类洞覆盖的几率增加<br>活髓牙，去腐形成的二类洞，牙尖底部厚度1.5-2mm<br>死髓牙，去腐形成的二类洞，牙尖底部厚度2.5-3mm<br>不用牙尖覆盖。<br>第四部分：二类洞直接修复与间接修复的洞型直观分类<br>第一节 直接修复洞型直观分类<br>a.微创窝洞<br>b.小-中-大型一类洞保留周边解剖信息<br>c.保留结构条件的多个窝洞<br>d.小-中型二类洞<br>e.向腭侧或颊侧扩展的一类或二类洞<br>f.有足够厚度残留牙尖的MOD窝洞<br>g.二类大型窝洞牙尖厚度并可以预测确定邻接<br>第二节 直接间接洞型直观分类（根据具体临床情况）<br>a.中型MOD窝洞<br>b.充填材料过多（收缩力）<br>c.残留牙尖厚度不合适<br>d.应进行一到更多牙尖覆盖<br>e.颊舌侧扩展明显的二类洞<br>f.难以获得有效的接触区<br>第三节 间接修复直观分类<br>a.已经缺少一个牙尖<br>b.已经决定将其去除<br>c.没有重建的指导<br>d.缺少或决定去除整个咬合面<br>第四节 何时间接修复优势<br>a.窝洞过大剩余解剖结构少（即使牙尖厚度够）阻碍获得足够信息重建原解剖结构<br>b.通过结构诊断确定去除一个或更多的牙尖<br>c.二类洞范围特别宽大造成邻接区域内直接修复方式再建很困难<br>d.窝洞过大需要材料体积大咬合应力大的区域<br>e.相对便利的条件：如一颗通常采用直接修复的中大体积洞型，同位于一个区正在间接修复其它牙齿<br>第五部分：二类洞龈壁龈下边缘分类与处理<br>第一节：龈下边缘的分类<br>平龈或龈缘略下方可以排龈隔离暴露<br>龈沟深处或底部看不见隔离效果不佳<br>不超过嵴上结缔组织连接无法隔离<br>到达嵴上结缔组织或于结合上皮交界<br>到达骨下<br>第二节：龈下边缘不同位置的处理<br>有可能使用橡皮障隔离：<br>①有可能用橡皮障隔离：直接修复或间接修复<br>②龈壁提升技术：龈壁提升后进行直接或间接修复<br>有可能用橡皮障隔离仅在需同时手术暴露<br>③边缘手术暴露：直接修复或龈壁提升+间接修复<br>有可能用橡皮障隔离仅在需同时手术暴露<br>④冠延长手术<br>⑤如无法冠延长考虑正畸牵引或撕脱<br>第六部分：成型片的分析与临床选择<br>第一节 成型片的意义<br>a.邻面构建过程中支撑修复材料的作用<br>b.再现颈缘到边缘嵴顶部全部解剖信息<br>第二节 带状成型片的问题分析<br>1.无法准确建立接触区<br>2.树脂带状成型片与金属材质无太大区别<br>3.带状成型片构成轮廓平而倾斜接触区移向咬合面<br>4.边缘嵴容易在邻牙边缘嵴处形成悬臂折裂。<br>第三节 豆瓣成型片的优势分析<br>1.可使边缘嵴朝向咬合面中心弯曲<br>2.边缘嵴向中心弯曲接近牙齿重心<br>3.以便咀嚼力轴向释放<br>4.满足邻面解剖学的颈-咬合面和颊-舌的双曲度<br>第四节 豆瓣成型片的分类<br>1.高度：3.5-7.5mm<br>2.厚度：0.025-0.040mm<br>3.材质：钢质和醋酸纤维<br>4.涂层：涂层和无涂层<br>临床建议：无涂层0.033-0.038<br>第五节 豆瓣成型片的正确选择<br>a.先用牙周探针测量橡皮障下龈沟1mm到邻牙邻面最凸点的距离<br>b.深入橡皮障龈沟下1mm包含龈沟内成型片的部分。<br>c.再测量成型片龈方到最凸点的距离<br>d.a,c数据应该是相等的才能准确确定邻接点的位置<br>第七部分 间隙楔的分析与选择<br>第一节 间隙楔的形态分析<br>1.间隙楔的尖端为三角形容易进入<br>2.间隙楔的体部也为三角形和外展隙一致<br>3.尾部截面为四边形或矩形便于插入拆除阶段用镊子固定<br>4.根据颜色区分型号根据解剖差异选择<br>第二节 间隙楔的材质分析<br>1.木质和橡胶类或树脂类<br>2.木质目前最可靠可修改可吸水膨胀（最常用）<br>3.塑料楔硬物吸水膨胀性但解剖外形弥补不足<br>4.塑料硅胶翼片楔依据空间变形产生膨胀效果(常用在颈缘边缘有凹陷的）<br>第三节 间隙楔的功能<br>1.稳定成型片<br>2.使成型片贴紧龈壁<br>3.引导豆瓣成型片的放入<br>4.定位稳定分离固位环<br>5.压障布向根方为旋转工具提供空间<br>第四节 间隙楔的放置方法与技巧<br>选好间隙楔材质<br>标准：满足功能两侧等长<br>1.尖端弯曲部分放置龈乳头上方<br>2.向下旋转接近龈乳头<br>3.旋转中推向另一侧<br>4.放平达到标准（两侧暴露）<br>第五节 渐进式放置间隙楔的技术<br>1.是什么？<br>a.先放置小直径的8-10s后再次更换大直径的<br>b.先放置小直径完成一侧再次更换大直径完成另一侧<br>2.适应症<br>a.去腐净龈壁与邻牙接触无法放置成型片<br>b.用于相邻牙双面洞修复可以获得更好的补偿空间<br>第六节 复杂情况下的间隙楔的放置技术及选择<br>1.放置带有硅胶翼的橡胶楔（修整龈壁）<br>2.平行咬合面放入木质楔子（旋转90度）<br>3.经过修改的间隙楔<br>4.楔子和成型片之间放特氟龙（可压缩）<br>5.楔子无法放置片无法就位考虑牙周手术<br>第七部分 分离固位环的分析与选择<br>第一节 分离固位环的使用意义<br>1.建立紧密的邻面接触区<br>2.建立解剖学意义上的明确轮廓<br>3.尽量减少精修时旋转工具的使用<br>第二节 分离固位环的基本功能<br>1.牙齿间的临时矫正分离作用<br>2.补偿去除豆瓣成型片后留下的空间<br>3.补偿树脂收缩留下的空间<br>4.3D立体成型固位环可以使成型片更好贴合颊舌壁<br>第三节 标准分离固位环的分类与使用方式<br>1.概论<br>a.适合所有临床情况<br>b.分长短臂两种<br>c.长臂用于长牙或多个二类洞<br>d.短臂用于短牙合单个二类洞<br>2.使用方式<br>a.理想放置法——环放置在片和楔子之间<br>通过楔子弹性使片贴紧龈壁<br>b.放置在楔子之上冠方（大二类洞避免）<br>适合于小的二类洞分离使成型片密封更好<br>c.放置在楔子一前一后<br>适合于二类洞一侧缺损较多一侧缺损较少<br>第四节 塑料/树脂和硅胶分离固位环分类特点<br>特点<br>a.末端采用硅胶或树脂或塑料<br>b.末端V形凹槽容纳楔子头尾<br>c.橡胶侧翼有助于颊舌轴壁的塑形<br>d.环柄有塑料包裹<br>特点分析<br>a.分牙力大于标准分离固位环<br>b.位置唯一不能像标准分离环做调整<br>c.对于短牙齿或过小的牙齿稳定性不佳<br>d.根据牙冠高度及缺损面积不同选择不同型号。<br>第八部分 二类洞的向心构建技术（CBT）及步骤<br>第一节 何为CBT技术<br>1.CBT:向心构建技术，常用于邻面壁和边缘嵴的解剖学修复中<br>2.CBT的本质：可理解为由二类洞变为一类洞的过程<br>第二节 CBT技术的操作流程<br>1.酸蚀粘接完成试片<br>2.放置间隙楔<br>3.放置分离固位环<br>4.充填邻面1mm厚树脂<br>5.毛刷压实清除多余树脂<br>6.固化后卸掉固位环和片<br>关键，粘接完成后再放成型片<br>第三节 CBT的注意事项<br>1.CBT粘接过程的防护和顺序<br>a.酸蚀粘接时一定做好邻牙防护（特氟龙）<br>b.聚合前使用无蜡牙线清除颈缘的粘接剂<br>c.颈缘残留粘接剂聚合后影响成型片的放入<br>d.固化后再上成型片-龈壁和片之间不淤积<br>2.CBT成型片上好后是否需要修整<br>a.邻牙邻接区形态与豆瓣凸点吻合度佳（不修整）<br>b.邻牙邻接区与豆瓣凸点区吻合度不佳（轻修整）<br>c.方法：橡胶类软质圆头或椭圆头器械轻压接触区<br>d.标准：成型片无痕改形（与邻牙接触区形态吻合）<br>3.CBT完成后领面壁折断预防<br>先恢复邻面壁，撤出豆瓣成型片，再恢复合面。<br>a.折断原因：先拆除固位环和楔子<br>b.预防：固化邻面壁厚不拆固位环和楔子及片，在邻面壁与龈壁交界处铺放0.5mm高填料流体固化<br>第四节 CBT结束后的修整<br>修整的步骤<br>1.中等粒度单面碟片修整颊舌外展隙去除不规则飞边<br>2.阿肯色石车针精修平整（好于火焰状车针）<br>3.12D刀片修整龈外展隙<br>修整的意义：<br>a.有利于确定修复体的轮廓外形<br>b.简化咬合塑性<br>第九部分：二类洞的开放型三明治技术(Open Sandwich)<br>第一节 何为Open Sandwich技术<br>a.概述：由Fabianelli和Coll提出，在原有的CBT上做的微小调整<br>b.定义：<br>1）完成酸蚀粘接固化<br>2）选片放置间隙楔和分离固位环<br>3）在颈缘肩台上涂抹一层约为0.5mm厚度流体树脂<br>4）然后再使用CBT技术<br>第二节 相对CBT的优势<br>a.减少界面的渗漏<br>b.减少空隙更好的适应颈缘肩台<br>第十部分：二类洞的分段分层CBT技术<br>第一节 何为分段分层CBT技术<br>1.首先完成Open Sandwich技术<br>2.然后将CBT分段完成<br>第二节 相对CBT的优势及适应症<br>1.优势<br>a.减少C因素降低聚合收缩的风险<br>b.邻面壁的厚度更容易掌握<br>c.更好的恢复邻面的轮廓形态及牙合外展隙<br>2.适应症<br>a.颊舌径较宽的二类洞<br>b.待修复邻面边缘嵴上有副沟<br>c.较小颊舌径的二类洞适合CBT技术。<br>第三节 分段分层CBT的流程<br>就是分层分段完成邻面洞的恢复。<br>第十二部分 二类洞树脂修复中的问题归纳总结<br>1.确定边缘嵴和咬合接触点的高度的5个基本参数<br>a.根据邻牙边缘嵴高度确定需构建边缘嵴的高度<br>b.从剩余的边缘嵴上读取解剖信息评估边缘嵴的斜度<br>c.读取邻牙的解剖信息（嵴倾斜度；窝沟解剖规律；嵴顶功能磨损）<br>d.需要拆除旧修复体的在拆前评估倾斜度和高度<br>e.新的龋坏如牙齿保持完好应在去腐前对解剖结构评估<br>2.选择常规CBT还是分段CBT技术<br>a.小型二类洞适合CBT技术<br>b.大型二类洞适合分段CBT技术<br>建议：二类洞尺寸大于近远中1/3及颊舌侧2/3时建议选择分段CBT技术<br>3.颈缘肩台牙釉质壁是损坏的怎么办？<br>a.平龈去腐后悬釉<br>b.放间隙楔折裂<br>c.先粘接后铺放高填料流体<br>d.放片和间隙楔<br>4.窝洞太大且分离固位环使成型片变形怎么办？<br>CBT前修补<br>个性化导板<br>5.邻接空间很狭窄即使最小的间隙也难以插入怎么办？<br>a.修改木质间隙楔深入到颊舌1/2-2/3<br>b.再次修改木质间隙楔另外一侧放入叠加<br>6.特氟龙胶带在后牙二类洞修复中的使用<br>楔子和成型片间放特氟龙<br>7.窝洞很小是否还是用CBT技术<br>不必<br>8.ELIOT分牙器的应用。<br>适应症<br>a.二类洞制备完成后壁仍然与相邻牙接触难以放置成型片<br>b.即便使用间隙楔也难以放入成型片<br>c.ELLIOT撑开后放片CBT或分层分段CBT。</p>
<p>总结：讲得很详细了，谢谢周老师！</p>
<p>我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。<br>我的个人博客地址：<a href="https://zwdnet.github.io/">https://zwdnet.github.io</a><br>我的知乎文章地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts">https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts</a><br>我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地</p>
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